2015年2月美国发布的新版《2015美国居民膳食指南》引起广泛关注。从1977年开始就在该指南中推荐将每日膳食中胆固醇摄入量控制在 300 mg 以下,然而新版指南却没提这一条,也就是不再继续设定饮食中胆固醇摄入量的限定标准。 看到美国饮食指南这一变化,网络上有关胆固醇的议论越来越多:“胆固醇无害论”、“胆固醇有害是有史以来最大的医学欺骗”、“根本就没有坏胆固醇这一说法”……有人想,这下我们可以大吃大喝了吧?那么,究竟我们的胆固醇要不要限制呢? 1.确切和充分的证据显示胆固醇与心血管病相关 早在1856年德国病理学家Rudolf Virchow就提出胆固醇在血管壁堆积导致心血管疾病的假说。1913年俄国病理学家Nikolai Anitschkow发现喂食高胆固醇饮食的兔子出现了动脉粥样硬化斑块。1948年美国联邦政府赞助美国国立心脏、肺和血液研究所(Nationa Heart,Lung,and Blood Institute,NHLBI)启动了一个非常著名的流行病学研究——Framingham心脏研究(Framingham heart study,FHS)。该研究明确证实高胆固醇血症与冠心病发病密切相关。此后,大量研究均证实胆固醇水平与心血管事件发生风险呈连续正相关。下图中我们也可以明确看到,不管在一级预防研究还是二级预防研究中,结果均显示低密度脂蛋白胆固醇LDL-C水平越高,心血管事件发生率越高。 2.饮食是人体胆固醇的重要来源之一 人体对胆固醇的需求量大约为每天1100-1700mg。人体血循环中胆固醇主要来自于两种途径,即饮食摄入和体内细胞合成。其中饮食摄入约占25%(300-500mg)左右,体内合成约占 75%左右(800-1200mg),其中肝细胞合成占20%左右。因此,为控制循环中胆固醇水平也应从这两个环节入手,即控制食物摄入及减少体内合成。由此可见,虽然决定体内胆固醇水平的主要因素是细胞生物合成,但饮食中胆固醇摄入量也会对此产生很大影响。虽然正常饮食情况下食物中胆固醇的吸收率仅为30%左右,但是长期大量高胆固醇饮食势必会增加人体血循环中胆固醇水平。 3.美国膳食指南对胆固醇的态度 《2015美国居民膳食指南》并未否认高胆固醇与心血管疾病发病密切相关,在新指南中取消饮食胆固醇摄入上限,是由于缺乏饮食胆固醇摄入相关循证医学证据造成的。近年来美国各种指南的制定过程中越来越强调循证医学的重要性,没有被大规模临床试验证实的治疗策略均较少被指南推荐。指南制定者认为“饮食胆固醇摄入量”与心血管事件风险增高的临床数据并不够充分,缺乏胆固醇摄入上限的具体证据。所以,该指南制定者虽然认为过量胆固醇摄入是有害的,但是由于缺乏研究证据支持胆固醇具体摄入上限,所以“本着所谓科学的态度”取消了300mg/日这一上限建议。 一般胆固醇只存在于动物性食物中,如蛋黄、乳制品、肉禽类、贝壳类等。肥肉与全脂乳同时含高胆固醇与饱和脂肪。《2015美国居民膳食指南》虽然取消了胆固醇摄入上限,但是它推荐的健康摄食模式建议严格限制饱和脂肪摄入,其实同时也限制了胆固醇摄入。 由此可见,千万不能将指南的这种变化误解为过多摄入胆固醇无害。
尿酸持续达标是痛风规范治疗的关键,但是不少患者朋友反馈:尿酸降下去了,痛风发作次数反而越来越多,这是怎么一回事? 网友A:服用非布司他快一个月了,痛风发作了3次,检查尿酸值也有所波动,降尿酸药还能继续吃吗? 网友B:我脚关节疼,检查尿酸380、关节有结晶石,医生说是痛风,尿酸不高也会是痛风吗? 尿酸持续达标是痛风规范治疗的关键,但是不少患者朋友反馈:尿酸降下去了,痛风发作次数反而越来越多,这是怎么一回事? 尿酸值的‘升’与‘降’ 痛风的急性发作主要是由于血尿酸浓度迅速波动所致。 尿酸突然升高:尿酸形成结晶,在滑液中沉淀形成针状尿酸盐; 尿酸突然下降:已经形成的痛风石表面便会溶解并释放出不溶性针状结晶。 尿酸盐微结晶可导致细胞坏死,释放出更多的炎性因子,引起关节软骨溶解和软组织损伤,引起痛风急性发作。 降酸过程中必经的三个阶段 1 关节不稳定期(脆性期) 血尿酸降至正常的1~3个月: 在3个月内关节滑液中尿酸盐向外转移很少,滑液中尿酸盐浓度依然很高,软组织中的尿酸盐没有固定、极易脱落。 此时患者如果遇到疾病、生活环境的突然变化、过度的精神刺激、过分劳累、手术及各种创伤等危险因素,都可能引起滑液中大量形成尿酸盐结晶或沉积在组织中的尿酸盐脱落,引起急性发作,是关节炎的高发期。 注:所以在血尿酸达标的3个月内,要严格控制饮食,尽量避免以上危险因素的打击。 2 相对稳定期 用药降至正常的3~6个月: 6个月关节滑液中的尿酸盐大部分转移,滑液中的尿酸盐浓度显著下降,沉积在组织中的尿酸盐被相对固定; 此时这要血尿酸水平保持正常,即使遇到一些危险因素,关节炎也很少发作。患者的膳食可适当放开。 3 关节稳定期 用药后血尿酸降至正常6~12月: 12月后大多数患者关节滑液中尿酸都彻底清除,治疗前沉积在组织中的尿酸盐也被周围形成的结缔组织包裹、固定,只要治疗血尿酸水平达标,即便遇到上面各种危险因素关节炎一般不会发病; 注:患者除限制海鲜、啤酒、内脏类食物外,多数肉类、鱼类、豆制品都可适量进食。 降酸过程中的注意事项 痛风在降尿酸到正常水平后,还需注重痛风的饮食,防止痛风的再次发作。 多吃碱性食物:碱性食物能起到中和作用,以降低血液中的尿酸浓度。 多增加喝水量,禁沾酒:充足的水分有利于尿酸的排出,建议每日饮水3000毫升以上,还要注意夜间的补水。 酒精会使肾脏排泄尿酸的能力降低,啤酒还含有大量的嘌呤,要绝对禁用。 还要禁用能使神经兴奋的其他食物,如浓茶、咖啡及辛辣性调味品。
痛风是由单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石,重者可出现关节残疾和肾功能不全。痛风常伴腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病及心血管病等表现。 病因 痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人每日约产生尿酸750mg,其中80%为内源性,20%为外源性尿酸,这些尿酸进入尿酸代谢池(约为1200mg),每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢,其中1/3约200mg经肠道分解代谢,2/3约400mg经肾脏排泄,从而可维持体内尿酸水平的稳定,其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症[1]。 1.原发性痛风 多有遗传性,但临床有痛风家族史者仅占10%~20%。尿酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代谢酶缺陷,次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐(PRPP)合成酶活性亢进。原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的90%,具体发病机制不清,可能为多基因遗传性疾病,但应排除肾脏器质性疾病。 2.继发性痛风 指继发于其他疾病过程中的一种临床表现,也可因某些药物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、红细胞计数增多症、溶血性贫血和癌症等可导致细胞的增殖加速,使核酸转换增加,造成尿酸产生增多。恶性肿瘤在肿瘤的放化疗后引起细胞大量破坏,核酸转换也增加,导致尿酸产生增多。肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤过功能减退,可使尿酸排泄减少,导致血尿酸浓度升高。药物如噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林和烟酸等,可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。另外,肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症,可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。 分类 痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上,由于先天性嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所引起;继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。 临床表现 痛风多见于中年男性,女性仅占5%,主要是绝经后女性,痛风发生有年轻化趋势。痛风的自然病程可分为四期,即无症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期。临床表现如下: 1.急性痛风性关节炎 多数患者发作前无明显征兆,或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒,疼痛进行性加剧,在12小时左右达高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节,部分以上发生在第一跖趾关节,在以后的病程中,部分患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节,肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累,可同时累及多个关节,表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状,可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C反应蛋白增高等。 2.间歇发作期 痛风发作持续数天至数周后可自行缓解,一般无明显后遗症状,或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等,以后进入无症状的间歇期,历时数月、数年或十余年后复发,多数患者1年内复发,越发越频,受累关节越来越多,症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展,出现指、腕和肘等关节受累,少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节,也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位,症状趋于不典型。少数患者无间歇期,初次发病后呈慢性关节炎表现。 3.慢性痛风石病变期 皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症,大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳郭,也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物,皮肤表面菲薄,破溃后排出白色粉状或糊状物,经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和,但也可有急性发作。 4.肾脏病变 (1)慢性尿酸盐肾病尿酸盐晶体沉积于肾间质,导致慢性肾小管一间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降,出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降,出现肾功能不全。 (2)尿酸性尿路结石尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态,在泌尿系统沉积并形成结石。在痛风患者中的发生率在20%以上,且可能出现于痛风关节炎发生之前。结石较小者呈砂砾状随尿排出,可无症状;较大者可阻塞尿路,引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。 (3)急性尿酸性肾病血及尿中尿酸水平急骤升高,大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处,造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿,急性肾功能衰竭;尿中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿瘤及其放化疗(即肿瘤溶解综合征)等继发原因引起。 痛风患者要忌高蛋白食物、酒。
一、冠心病——最要命的血管里发生的「交通问题」 冠心病全称是「冠状动脉粥样硬化性心脏病」,也可以叫做「冠状动脉性心脏病」。心脏是人体最重要的器官之一,而冠状动脉恰恰就在给心脏供应血液。心脏没日没夜不停地做功,因此冠状动脉给心脏的供血也必须时刻不停。我们可以理解为,冠状动脉是条高速公路,要通过它把心脏最急需的血液及时送到,如果这条路变窄了,一开始可能还不足以影响交通,窄到一定程度,运送的血液就会变少,就会不够用,出现心绞痛等症状和心脏相应的功能障碍。一旦这条路堵死,又没有其他路径到达相应的心脏部位,一段时间后心肌就会发生坏死,这就是常说的心肌梗死。导致冠状动脉狭窄的通常是脂质、血栓、纤维组织等形成的斑块,而堵死冠状动脉的通常是局部聚集形成的血栓。 当然,实际发生的情况远远没有比喻的那么简单,但我们可以理解的是,对于冠心病,我们需要做的事情有: 1. 对于尚未发生问题的,我们要避免这种「狭窄」的出现。这就是冠心病的一级预防,留在以后再来谈。 2. 对于已经轻度狭窄的,我们要避免其进一步的狭窄,和预防梗死。这里涉及了阿司匹林、降脂药等的长期药物治疗,以及科学合理的生活方式。 3. 对于已经严重狭窄的,我们除了要预防梗死,还要设法将狭窄解除。最常见的是我们常说的「放支架」。 4. 对于已经发生梗死或者慢性闭塞的,我们要想办法开通血管(冠脉介入,安放支架),或者重新建立一根血管作为旁路(搭桥),恢复相应心脏部位的血液供应。 近年来针对中国医疗体制尤其是费用问题争议巨大,这里提到的「支架」和「搭桥」常常被舆论推到风口浪尖,实际上很少有人搞清楚 「 支架」 与 「 搭桥 」 究竟何谓。在这里简单地讲讲。 二、冠心病介入治疗,每年挽救数百万人的微创手术 冠心病介入治疗,绝大部分时候就是指的安放「心脏支架」的手术,粤语中也俗称「通波仔」。医生将金属导丝和导管穿过病人的桡动脉(手腕处)或者股动脉(大腿根部)等血管,沿着血管一直放入心脏,进入冠状动脉,穿过狭窄或闭塞的部位,用一个可充气的球囊将这里扩张开,用一个特殊的管状金属网架撑住扩张的部位,保持冠状动脉的开放。这种方法可以用于改善严重狭窄的冠状动脉,更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在发生心肌梗死的一定时间内,放入支架开通闭塞的血管,能够尽可能挽救濒死的心肌。(冠心病介入治疗还包含了单纯的球囊扩张、冠状动脉旋磨术等技术,但多数情况下都是伴随着支架置入的) 图:冠心病介入治疗的支架 那么,放进的支架中会不会再次狭窄呢?这就是支架术的主要问题——再狭窄。早期的冠脉支架是「裸支架」,金属直接跟血液接触,上面容易出现局部炎症反应和形成血栓,所以再狭窄率是比较高的,半年高达 30%。于是后来又诞生了新型的支架,将对抗狭窄的药物做成支架外面的涂层,称为「药物涂层支架」,这种支架将再狭窄率又降低到了 5-10%。目前正在研发的新型防止再狭窄药物以及「内皮祖细胞捕获支架」,又会将冠心病介入治疗的远期效果推向新的高度。 总之,这种疗法对多数冠心病患者效果显著,可以说立竿见影,而且创伤很小。自 1977 年诞生以来,挽救了无数生命。随着技术的推广,其应用也日益普遍,中国 2011 年的冠心病介入治疗例数超过 34 万例,估计 2013 年会接近 45 万例,逐渐逼近美国每年 60 万例的水平。虽然中国冠心病的发病率还在逐年上升,但随着介入治疗手段的普及和提升,冠心病的死亡率已经出现了拐点。 三、心脏搭桥,经典手术仍有用武之地 心脏搭桥,学名叫「冠状动脉旁路移植术」。顾名思义就是,用一根另外的血管,在冠状动脉这条「堵塞的高速公路」旁另建一条路,这样,不就可以用「绕道通行」的办法,从新修的路向心脏部位运输血液了吗?这一天才的构想,其实远早于支架的出现,早在 1960 年就在美国成功开展,至今依然是美国最常见的心脏手术之一。无数的影视剧和文学作品都把「心脏搭桥」作为精湛外科手术的一个经典来帮助塑造人物形象。 传统的心脏搭桥手术是一种开胸手术,将心脏暴露后用一根血管在两端连接,绕过狭窄或闭塞的冠状动脉,使原本已经缺血的心肌获得充足的血液供应。这根作为旁路的移植血管通常取自患者自身胸腔的乳内动脉或者小腿表面的大隐静脉。在这些血管都不好用的时候,还有更多其他的自体血管甚至人工血管可以选用。这些移植血管原本就不是供应原先部位唯一的血管,所以取掉之后还有其他血管可以替代之。 在冠心病介入治疗出现前,心脏搭桥是冠心病唯一的根治手段。而近 20 年随着介入技术和材料科学的巨大进步,介入支架术迅速占据了冠心病治疗的主流。仅让患者自己挑选的话,多数人也会毫不犹豫地选择创伤小得多,恢复更快的支架治疗。一度有舆论认为,也许不久的将来,搭桥的适用范围就会越来越窄甚至会被支架取而代之了。实际上是这样吗?2000 年以后,全球范围内开展了多项大规模的临床研究,结果发现,在部分复杂的冠心病中,搭桥的效果是显著优于支架的,搭桥术后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狭窄率等。因此,美国心脏学会认为,在主干严重狭窄、多支冠状动脉病变,严重心功能不全、合并糖尿病等的情况下,心脏搭桥手术治疗应作为首选。 当然,创伤大并非搭桥手术的唯一缺陷。例如,移植过去的血管桥时间久了也会有不再通畅的风险。对血管桥材料的优化选择、血管桥内再行支架植入等技术的进展则又减少了这类问题的危害。而近年逐渐开始的微小切口冠状动脉搭桥的新技术,也让搭桥手术进入了微创时代。 医学技术日新月异的发展让我们对疾病和治疗方法的认识不断更新,新技术之间追求疗效好、创伤小、安全性高的 「 军备竞赛 」,最终的结果是让患者受益。而「哪种疗法更好」的答案,往往都是「因人而异」,而且不断变化。 四、结尾 每当我们作为医生眉飞色舞地谈起一项心血管疾病的新技术,总有人会留下 「 预防才是根本 」这样的评论。诚然,预防是必须的,是根本。然而,冠心病的发病原因是复杂的,除了我们常说的吸烟、肥胖、高血脂、高血压、糖尿病等可控的致病因素,还有性别、年龄、遗传背景等不可控的因素,再好的预防其实也无法百分之百避免疾病的发生。实际上,冠心病在我国人群中的比例已经非常高,城市居民中每 1000 人有 16 人患病,而且这个数字还在逐年上升,不久的将来,它可能会是我们身边的常见病。知晓冠心病的主要治疗手段,对我们的生活其实很有帮助。在将来的文章中我们再来探讨预防和药物治疗的问题。
为了减肥,如今不少人都选择不吃肉。不过,你以为这样的纯素食饮食,就能与疾病说“拜拜”了吗?在南昌,一位市民吃素三年,最近却被查出脂肪肝! 说起吃素的好处,素食主义者能抖出一箩筐。南昌市民王先生就靠着吃素三年,保持着标准身材。不过,最近一次体检,却让他大吃一惊!他竟然有脂肪肝! 为什么? 由于蛋白质摄入量不足,他会动用身体里原来的脂肪成分,通过肝脏代谢来满足身体需求。脂肪酸代谢以后是非常容易沉积在肝脏里的。 原来,吃素的瘦子得脂肪肝并不少见。有数据显示,35到45岁的正常体重人群中,有20%左右的人都患有脂肪肝。 这种现在习惯称为隐形肥胖。不少市民看上去身材标准,甚至永远吃不胖,但肌肉含量偏低、脂肪含量偏高,也会导致身体机能出现问题。 要想预防隐形肥胖,必须做到三餐饮食荤素搭配,定时、定量,每天晚上尽量11点前入睡,同时保持一定的运动量。 营养不良也会导致脂肪肝! 与长期饮酒造成的酒精性脂肪肝不同,营养过剩和营养不良都可能导致脂肪肝。 营养讲究均衡,所谓均衡,不但要有纤维素、碳水化合物,还要有蛋白质和适当的脂肪。人体的白蛋白合成减少,不得不动用和分解脂肪组织,大量脂肪酸从脂肪组织中释放进入肝脏,这种脂肪在肝脏中不易被分解,久而久之,肝脏中的脂肪堆积过多,如不能及时转运出去,就形成了脂肪肝。 这种非酒精性脂肪肝,同样会危及健康,如果不重视,就会向肝硬化,甚至肝癌发展。 “办公族”也要当心脂肪肝 除了常吃素食的人,一些注意控制饮食却不注重体育锻炼的,特别是办公一族,也是脂肪肝的高发人群。 “办公族”在平时的生活中,坐的时间远多于站着或走动的时间。外出不爱走路,不是开车就是坐公交。一坐就是一天,肚子脂肪走不掉,四肢得不到锻炼。 脂肪肝的早期症状 食欲不振:食欲不振是脂肪肝常见的症状之一。如果长时间食欲不振,除了怀疑胃炎以及其他疾病,也应考虑到脂肪肝的可能。 恶心、呕吐、腹胀:轻度脂肪肝若伴有肝功能损害,可伴有恶心欲呕、厌油、上腹饱胀等不适。恶心的症状常常单独出现。 疲倦乏力:中度以上脂肪肝可以有倦怠、易疲劳的表现。 蜘蛛痣:它是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,故称蜘蛛痣,经常出现在面、颈、手背、上臂、前胸和肩膀等部位。直径可从针头大到数厘米以上。检查时用指尖或棉签压迫痣的中心,其呈辐射状的“小血管网”即可褪色,去除压力后又会出现。最常见于急慢性肝炎或肝硬化患者,但在一些脂肪肝患者身上也可以看到。 维生素缺乏症:脂肪肝时由于脂肪堆积合并饮食中维生素缺乏,那么,人就易出现多种维生素缺乏症。临床可见周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肤淤斑、角化过度等。少数人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。 内分泌失调:重度脂肪肝人群中有人可以有男性乳房发育、睾丸萎缩、勃起功能障碍,女性月经过多、闭经,病人体重减轻或增加等表现。 黄疸:黄疸是由于体内胆红素代谢障碍,致血液中胆红素浓度增高,渗入组织,将巩膜、黏膜和皮肤染成黄色所致。脂肪肝时黄疸类型常为肝细胞性,该型黄疸常伴有乏力、倦怠、食欲不振等症状。少数脂肪肝病人会出现轻度黄疸,在肝内脂肪被清除后黄疸即消退。 远离脂肪肝的方法有哪些? 多吃新鲜蔬菜:有机食物中所含的杀虫剂更少,因而可减轻肝脏负担。建议每天食用新鲜绿叶蔬菜500克。 少吃肥肉和油炸食品:由于脂肪肝的排除毒素、净化血液和排除废物功能大减,因此应尽量少摄入脂肪,少吃肥肉和油炸食品,给肝脏一定的休息调整时间。 多摄入蛋白质:补充蛋白质有助于改善肝功能,但应注意:红肉每周只能吃一次;鸡蛋黄每天别超过2个;常吃少油的豆制品;多吃鸡肉。蛋白质的最佳来源是鱼和虾。 食醋:人们日常生活中往往离不开醋。比如做鱼时醋能去腥,蒸肉时加醋易熟,炖排骨汤加醋可以使骨头中的钙、磷等物质溶出,有利于人体充分吸收等。部分脂肪肝患者常常胃口不好,用醋调味,可以开胃健脾,激发食欲。但食醋一定要适量,一旦食用过量,不利于肝细胞的再生修复。 少吃大蒜:大蒜是个宝,在保护健康方面功效卓著。但大蒜里含的某些成分,对胃肠道有刺激作用,可抑制胃消化酶的分泌,影响食欲和食物的消化吸收。大蒜中的挥发油可使血液中的红细胞、血红蛋白减少,严重时还会引起贫血,这对于脂肪肝患者的治疗和康复是不利的。所以,脂肪肝患者在患病期间应少食用大蒜。 吃荤食后别立即饮茶:一些人吃完肉、蛋、鱼等高蛋白、高脂肪的荤食后,为去油腻,习惯立即喝茶,有些人还喜欢喝浓茶。这种做法是不对的。茶叶中含有大量鞣酸能与蛋白质合成具有吸敛性的鞣酸蛋白质使肠蠕动减慢,容易造成便秘,并且增加了有毒物质和致癌物质对肝脏的毒害作用,容易引起脂肪肝。 禁酒:肝细胞的1/3脂肪化时即可诊断为脂肪肝,轻度脂肪肝只要禁酒后4-6周就会消失。但是如果继续喝酒,肝脏就会纤维化。这种病以戒酒为治疗根本。 补充维生素:很多维生素是通过肝脏的代谢作用才转化成对人体有用的物质的。所以一旦肝脏染病,功能下降,维生素的代谢功能当然也会下降。所以,需要摄取比平时更多的维生素来补充维生素的不足。 保持大便通畅:尽量多吃含纤维素较多的食物,吃洗净的水果、蔬菜,同时补充充足的水分。由于人体缺乏纤维素酶,在肠内不被吸收的纤维物质就会刺激肠壁蠕动和分泌黏液,促进排便发生。据观察,人们吃富含纤维素的食品,12-14小时就可由肠道排空,而低纤维食品需要28小时以上。而且,纤维素还会维护肠道菌群生态,限制某些肠道菌的增长,使二次胆汁酸降低。另外,要养成定时排便的习惯,以早上为宜。在晨间起床前用手掌从上腹向下腹推拿10次,从左右肋缘分别向左右下腹按摩10次,均会使排便更容易。 荤素搭配,科学饮食! 怎么饮食搭配? 荤、素菜的消化特点 荤菜:荤菜尤其是动物性食品可以为人提供优质的营养,包括碳水化合物,蛋白质,脂肪以及维生素、矿物质等。同时,动物性食品更容易消化吸收。 但是,动物性食品也存在不利健康的因素。如含动物性油脂高,动物性油脂多为饱和脂肪酸。含异性蛋白高,容易致敏。含嘌呤物质高,容易导致痛风等。 素菜:素菜含植物纤维较多,同时维生素、矿物质等也较多。种子类的食品还可以为人体提供不饱和脂肪酸等脂类营养。 但是,植物性食品不容易消化,有些食品还含有影响消化功能的成分,如大豆、红枣、红薯、白萝卜等。植物性蛋白比动物性蛋白吸收更差。 荤素搭配,维护健康 1.营养成分的搭配 一般来说,人体每天需要的碳水化合物、蛋白质、脂肪类量比较多,因此,在荤素搭配的时候,首先要考虑这些主要的营养。 如果植物蛋白含量多的时候,就需要减少动物性蛋白的摄入,植物性油脂含量较多的时候,一定要减少动物性脂肪的摄入。 碳水化合物主要在素食之中,每天一定要保持定量的大米、面食等主食,但由于人体蛋白质、脂肪都能转变为能量,故而若后两者摄入较多,就该减少碳水化合物的摄入量。 2.寒热搭配 任何食物都有寒热温凉的特性。长期寒凉或温热饮食,会导致体内阴阳平衡的失调。因此,每次准备饮食的时候,一定要进行寒热饮食的搭配,使得饮食尽量平和,从而维护躯体的阴阳平衡。 3.时间搭配 饮食不仅要与四季的寒热相搭配,也要与一天的时间搭配。如应根据四季的寒热温凉,进行饮食的搭配,冬天多吃温热为主的饮食,以帮助人体的阳气敷布全身,夏天要多吃些凉且津液多的饮食,帮助机体调节阴阳,同时又保护机体津液。 在一天中,早上应多护阳,故应稍发散,且多营养,以护阳的同时,维持一天的营养需要。晚上应护阴为主,应少温热,且少吃,以帮助机体阴精生成和维护。 4.与体质搭配 人的体质与先天禀赋有关,同时又受年龄、环境的影响。不同的体质气血阴阳不同,因此所需要的饮食的寒热温凉,以及营养不一样。 阳虚体质需要多温热食品,且同时需要在温热的同时,稍微照顾到人体的阴精和血液。 阴虚体质需要滋阴养血的食品,且同时需要长养人体的阳气,以维护阴阳平衡。 气虚质则多以补气,不胀气的饮食为主,同时要特别维护脾胃之气和先天肾气。 血虚质不仅要进行补血,同时还要少温热,调畅情志等。 湿热质要少肥甘厚腻,同时要顾护人体脾肾之气。 寒湿质应少寒凉,同时要维护人体的阳气。 瘀血质要少辛辣寒凉,同时要进行情志的调理。 特禀质要禁忌发物,同时要维护人体的阴阳平衡。 5.与疾病搭配 高血压,高血脂,糖尿病、脂肪肝、肥胖、肠炎患者应该少荤多素。各种感染、发热、营养不良、术后等患者应适量高蛋白、低脂、高热量饮食,胃肠道疾病、肝病等患者少豆制品、红枣、肥腻等食物。 若有合并其他疾病的时候,饮食上更要注意合理搭配,科学膳食,从而有助于促进疾病的康复。
心力衰竭(heart failure) 简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段。 心衰患者体内水和钠总量都高于正常,发生低钠血症是因为水的潴留大于钠的潴留而不是钠的绝对缺少,所以心衰低钠都是高容量的,至少是等容量的,但高容量的居多。 心衰低钠的病理生理 心衰的时候有高心排低阻力,如贫血和甲亢患者,但更多的是低心排,这两种情况都会导致动脉充盈不足。动脉血供应不足激活神经内分泌系统,包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)、交感神经系统。 现在研究发现其实血管加压素(AVP)系统也是被激活的,年龄相匹配无心衰者,其AVP水平只有1.7pmol/L,非常低,很难测出。当心功能I级时升到4.9 pmol/L,心功能II级时更高,达5.5 pmol/L,当心功能III级时有个小飞跃,达13.4pmol/L,与对照组相比有显著差异(P
近日,流行歌手覃桢因过度劳累导致心肌梗塞去世,年仅34岁。我们不禁想知道,原本是老年人群的高发疾病为何年轻人会“屡屡中招”?熬夜、过劳与猝死关联性到底有多大?诱发年轻人心肌梗死的危险因素又有哪些? 据统计,猝死患者中七成是心脏性猝死, 在全部猝死患者中,心脏性猝死占75%。其中最常见的病因是冠心病猝死——急性冠脉综合征(急性心梗和不稳定心绞痛)。 经过整体研究发现,在中国各大医院收治的年轻心梗患者中并没有发现存在太过严重的血管狭窄等病变。推论诱发他们心梗的危险因素更偏向于看得见的客观因素,如抽烟、肥胖、不运动等,其背后隐藏的就是不规律的作息、不良的生活习惯、悲观面世的消极情绪等因素。 三个临床案例让我们更深刻的了解到这点。下列三位被诊断为心梗的患者,分别是26岁、32岁及36岁,他们的共同点一是都比较年轻,再者普遍受情绪、不良生活习惯等因素干扰。 26岁的男性患者因为母亲患胰腺癌,情绪一直比较焦虑,最终诱发了急性心梗。经过进一步诊断后发现冠状动脉没有问题,就做了一般的心梗处理。 32岁的这位患者属于劳力性心梗,检查发现他有家族史,平时抽烟、喝酒且情绪容易激动,正是这一系列的综合因素导致了最终疾病的加剧。 36岁的男性患者更具代表性:年底加班、生活不规律且精神压力极大,最终“压垮了”——诱发心梗。特别是到了年底,大家忙着各种总计和规划,工作压力、家里突发的变故等都非常常见且容易影响心脏健康。 下列五大因素让年轻人也能患上心梗: 第一、熬夜、过劳 熬夜、过劳会令整个人体内的神经、内分泌紊乱。短期来讲会对血管、内皮功能造成损坏;随着时间的推移,这些人就会出现一种焦虑抑郁综合征;从血管的角度来看,会出现非常明显的高血压、血脂的紊乱及整个血管功能紊乱等现象。猝死与熬夜、过劳关联性非常大。 神经功能的紊乱主要体现在血管的收缩、舒张功能异常,如遇冷刺激会过度收缩,情绪刺激后释放大量的儿茶酚胺,导致血管对该物质的反应性更强烈,这些都有可能导致血管痉挛。如果痉挛发生在冠状动脉大血管上,就会引发急性心梗。 长期血管内皮功能不好,伴随长期的熬夜、吸烟等不良生活习惯,导致血管出现斑块。不过有时候即使血管造影检查也不能发现血管内有明显的狭窄,但是同样会因为某个因素的刺激导致斑块破裂,进而激活体内的凝血机制而生成血栓,最终演变成急性心梗。由于这类年轻患者平常没有可以代偿的侧支循环,所以一旦发生往往比较凶险——猝死。 第二、吸烟 有一位神经科的大夫,明知无益健康,可是始终未能成功戒烟。时间久了他的身体出现了一些症状,虽说他自己没有发现任何血脂异常的问题,可是只要一吸烟,就会发作心绞痛。后来查心电图发现有明显的ST段抬高,其实这就是吸烟导致的血管痉挛。同时,随着年龄的增长,原来没有的斑块也逐渐形成,特别是狭窄处的血管更容易因此而痉挛。最终这位医生在“内忧外患”的双重夹击下,在前不久做了心脏支架手术。 对年轻人来说,戒烟是改善和预防发生的猝死有效途径之一。 第三、喝酒 喝酒后如果感到胸闷一定要到医院做检查!为什么呢?因为此时的血管可能存在狭窄了,喝酒促进了血管扩张,而血液灌注不足就会诱发胸闷胸痛,这是一个非常直接的提示!所以一旦出现类似情形,最常见的是通过做冠状螺旋CT检查来明确。然而现实中有些人误以为是酒精作祟,结果耽误了最佳的抢救时机。所以大家要尤为注意酒后的身体反应,单纯的头晕目眩可能是酒精的作用。如果伴随胸口、呼吸和脉搏问题,一定要考虑可能是心血管的问题并及时处理。 第四,缺乏运动 运动会调节我们体内的血管功能,有助于预防猝死的发生。但运动要讲究规律和坚持,不能想起运动才运动,再者没有做好充足的热身和准备就去运动,轻则受伤,严重者反而会增加猝死的风险。 第五、不规律饮食 我们一直强调要规律饮食、不暴饮暴食,但是大家迫于生活方式、工作性质等各种因素的影响,常常会存在“暴饮暴食”、“饥一顿饱一顿”等不良饮食习惯,特别是在年轻人群中更为普遍。然而这些习惯会给心脏带来诸多隐忧,甚至还会出现如重症胰腺炎等增加突然死亡的风险问题,因此规律饮食还是非常值得倡导的。 第六,情绪波动 突然的情绪激动可能会引发“心碎综合症”,最早是被日本专家发现的,也被称为“章鱼病”。医学上是这样解释的:大量交感神经激活后,虽不是冠心病但却侵害了心肌,心肌就会收缩,发生心衰,有时候也会突然导致猝死,这是情绪引起最典型的例子——心碎综合症。 长期不稳定的情绪对血管的功能影响很大,更容易导致血压的问题,比较严重的后果就是引起心血管和脑血管的破裂,特别是那些存在先天脑血管发育异常问题的患者,有时候突然的情绪激动即会引发脑出血。 心肌梗死发病前的征兆有哪些? 在年轻人的观念里心梗是老年病,因此当他们出现心梗的征兆时往往“不自知”。然而现实的情况却是“心梗逐步年轻化”! 年轻人心梗有其特点:比如一过性心绞痛、劳累后的心绞痛,还有血压的升高、血脂的异常等容易忽视的信号。再者家族史也不可忽略,比如冠心病家族史、家族性高胆固醇血症等,后者的患者比例不高,但绝对人数比较高,这类人群往往在年轻的时候就出现血脂异常、血管动脉粥样硬化过早的情况,以至于几岁的小孩都因此而发生心梗。 如果出现嗓子发紧、上腹不适等症状,也应当考虑考虑心脏方面的问题。比如患者平常体力不错,但在寒冷季节迎风上坡,稍走几步就气喘吁吁;再比如患者平时正常,碰到降温、情绪刺激等情况,胸口出现不适等。为了进一步确认,不妨定期检查心电图、超声心动图,有条件的还应当跑一个心脏平板,监测运动状态下的心电图,假如存在异常,就要考虑心梗的可能性了。 年轻人及家属如何做好心梗急救? 年轻人一般不具备“备药”的常识,所以突发心肌梗死时,首先要拨打120。如果患者突发意识丧失,大家要先在其胸前使劲捶一锤。当然部分家属可能也具备专业的心外按压技能(这样最好)。需要强调的是,有些心梗患者是下壁心梗,当有呕吐现象时要尽快清理呼吸道,避免发生窒息。 很多人的惯性思维以为患者心肌梗死后要服用硝酸甘油来缓解症状,但是需要提醒大家:诸如酒后、血压低、心率低等情况并不适合服用硝酸甘油,此时服药反而会加重病情。 下面分享临床上遇到的几个真实案例: 第一则案例发生在同事身上。有一位26岁的年轻医生,准备去美国工作并办妥了一切手续,临行前朋友为他饯行。他加完班后赶去聚会,与朋友聊天、告别,喝完送别酒已经是夜里12点。他因为是空腹喝酒,所以回到家以后感觉有些饿,就让妻子煮了碗面条,吃完后直接睡觉了。可是到了夜里两点,妻子听见他突然一声大叫,然后就不省人事,最终再也没有醒过来。 后来尸检显示其死亡的直接原因食管内堆积大量食物残渣导致了窒息。虽然这位患者的根本原因是喝酒后引发的心梗,但是最后之死的却是窒息。酒后疲倦状态下意识浅薄,很容易而导致食物堵塞食管。所以提醒照顾醉酒的家人朋友们,醉酒后清理呕吐物尤为重要。酒后头要偏向一侧,如有呕吐物要及时清理,以免发生窒息的危险。 第二则真实案例发生在看诊期间。有一位40岁的患者来到医院,医生根据实际情况建议他做心脏支架,但是被拒绝了。长时间拖着,最后熬成心衰。本来如果及早的开通血管,心脏功能得以顺畅,即使后期按照常规的预防心梗措施,如服用正规的药物,生活质量很大程度上也能得以保证。因此年轻人的心梗只要发现及时、治疗及时,效果一般会很好。所以大家切勿讳疾忌医,一定要相信医生和科学。 借由上述的两个案例,希望可以提醒大家通过养成良好的生活习惯、规律生活来预防猝死。
降压治疗有四项基本原则,即小剂量开始,优先选择长效制剂,联合用药及个体化治疗。联合用药可增强降压效果又不增加不良反应,在单药治疗疗效不满意时,血压≥160/100mmHg,高于目标血压20/10mmHg或以上的高危患者,起始即可采用2种药物联合治疗。那么问题来了,常用的降压药有那么多,看到这些ABCD们,你是不是已经晕了呢?他们都可以联合使用吗?别着急,让我们走近降压药,看看他们之间的爱恨情仇! ACEI是村里最漂亮的姑娘,ARB是她青梅竹马的表哥,CCB是实力雄厚的大家子弟,噻嗪类利尿剂出身于清贫但历史悠久的书香门第,β受体阻滞剂是没落的贵族后代。他们都爱着漂亮的ACEI。转眼间,ACEI年已及笄,一家女百家求,那些爱慕她的男孩们都纷纷向ACEI展示着自己的实力,用尽一切办法希望能赢得姑娘的芳心。 从小一起长大的ARB深爱着ACEI,可是他们实在是太相似了,在对待高血压这个敌人时,他们的不良反应互相叠加,加重不良事件的发生;同时彼此的降压作用又会因为血管紧张素II或醛固酮的“逃逸现象”而有所削弱。因此,ARB很快便出局了。 β受体阻滞剂身怀多项绝技,除高血压外,冠心病、心力衰竭、心律失常都能对付,因此他一直奋斗在对抗高血压的最前线。可是2005年一项发表在Lancet上的荟萃分析指出,与其他降压药相比,β受体阻滞剂家族增加了脑卒中和死亡的风险,且对血糖不利。这致命的一击,直接动摇了β受体阻滞剂家族的地位,推动了NICE指南对β受体阻滞剂使用强度的修改。虽然后来有人平反说,该荟萃分析主要入选的是β受体阻滞剂家族中短效的阿替洛尔,无法24h平稳降压,而最近临床应用最广泛的、新的长效β受体阻滞剂入选的很少,这个结果是不公平的。然而这些声音却没能挽回β受体阻滞剂地位下降的趋势,虽然他仍然保留在一线治疗方案中,但是更推荐用于有合并症的患者,单纯高血压患者中的使用证据不足。没落贵族β受体阻滞剂也很快三振出局了。 噻嗪类利尿剂是五大降压药家族中历史最悠久的,从上个世纪50年代开始用于临床,直到现在仍是对抗高血压的主力军之一,也是单片复方制剂中最常加用的降压药。噻嗪类利尿剂长期使用可反射性引起交感兴奋和轻度激活RAS,而ACEI可以抑制RAS并有轻度抑制交感兴奋的作用;同时,噻嗪类利尿剂也能对抗长期应用ACEI所产生的血压反调节,故二者机制互补,具有良好的协同降压作用。而且ACEI有轻度保钾作用,可在一定程度上减轻噻嗪类利尿剂对电解质的不良影响。凭借这些优势,噻嗪类利尿剂进入ACEI的视线,成为了她的夫婿候选人。 CCB(钙拮抗剂)是降压药中的王子,他和所有的降压药都有着良好的互补与协同作用,是降压药物间联姻时的第一选择。钙拮抗剂具有直接扩张动脉的作用,反射性激活RAAS;ACEI可抑制激活的RAAS。钙拮抗剂的利钠和轻度利尿作用能够增强ACEI的降压疗效,两者联合应用可提高降压疗效。另外,钙拮抗剂兼有扩张肾小球入球和出球小动脉作用,而ACEI主要扩张出球小动脉,两者联用对肾小球内压有良好效应,协同保护肾脏。此外,钙拮抗剂使毛细血管阻力增加,导致踝部水肿,而ACEI同时扩张动脉和静脉,可减少钙拮抗剂所致水肿。因此,钙拮抗剂联合ACEI具有协同降压作用,能更好地保护靶器官,同时可减轻彼此的不良反应。近年来,多项RCT研究显示,CCB与ACEI联合能够改善长期预后,降低脑卒中、心力衰竭、冠状动脉事件和慢性肾脏病的发生,减少心血管病死亡。且两类药物对于血糖、血脂和尿酸代谢均无不良影响,因此二者联合是最为理想的强强联姻,这一结果已得到临床试验的证实。于是CCB凭借自己强大的实力,顺利PK掉噻嗪类利尿剂,最终赢得了ACEI的芳心。 美丽姑娘ACEI的故事结束了,但五大降压药家族之间彼此的联姻还在继续,他们的关系错综复杂,为方便记忆,人们总结了一个六边形,通过虚虚实实的线条来阐明他们之间的联系。 现在这些降压药之间的爱恨情仇,您了解了吗?爱情是没有理由的,一切皆有可能,但婚姻却是要优势互补才会稳定和长久!
心血管病出院后的随访、复诊尤为重要!下面说一下各种心血管病复查需要注意的事项。 一、心衰患者复诊 1.症状方面了解患者的胸闷、气喘的情况。 2.根据血压、心率调整ACEl和β受体阻滞剂的用量,要求逐步增加剂量达到目标剂量。 3.化验电解质,了解是否有因服用利尿剂引起的电解质紊乱。 复诊频率:开始一月一次,病情平稳后三月一次。 二、冠心病患者复查 1.血压、心率的控制:血压要求控制在140/90mmHg以下,心率要求控制在50—60次/min之间,严格的血压、心率控制可以减少病情发作及进展。 2.询问患者是否有心绞痛发作以及发作情况,根据患者病情的情况适当调整药物。 3.血脂的控制:血脂控制的核心就是低密度脂蛋白胆固醇的控制,因为低密度脂蛋白胆固醇是造成冠心病的最主要的危险因素,低密度脂蛋白胆固醇要求控制在1.8mmol/L以下。 4.化验室检查:化验肝功、血常规、血脂血糖等,了解是否有因药物引起的肝功、血常规的异常以便及时调整治疗方案。 复诊频率:每三个月一次。 三、高血压患者复诊 主要了解患者血压控制是否达标,建议患者最好行动态血压监测检查,更准确的了解血压波动情况。另外了解是否有药物不良反应,根据患者情况选择最佳的降压药物。对患者进行高血压方面的健康宣教。 复诊频率:开始半月一次,血压控制平稳后一月一次,进一步可改为三月一次。 四、高脂血症患者复诊 每月复查一次血脂,平稳后三个月一次,化验肝功能,因为降脂药物易于损伤肝脏。 五、心律失常患者复诊 在这里替换你的文字内容,注意不要用删除键把所有文字删除,请保留一个或者用鼠标选取后TXT文档复制粘贴替换,防止格式错乱。 心房颤动的复查:主要了解患者心律、心率的控制情况,行动态心电图检查。另外化验监测INR值,了解患者服用华法林的情况,华法林是减少房颤引发栓塞最佳的药物,但也有引发脑出血的致命风险,所以要严格的监测INR值。 复诊频率:开始每周一次,平稳后一月一次,进一步可改为三月一次。 六、起搏器术后复查 主要要了解起搏器工作状况,起搏器起搏、感知功能是否良好,感知是否过度、起搏器工作模式是否适合患者等。 复诊频率:每6个月一次。 复查是防患于未然, 功夫用在平时。复查可以了解患者的病情变化,及时调整治疗方案。复查可以督促患者用药,增加患者的依从性。专家提醒,患者在手术治疗后,一定要遵医嘱,定期到医院检查复诊,千万不能自作主张,忽视生命健康。